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このページをホームページに登録Calamities 本当にあった事故例
致命的な取り付けミス
[2007年07月号]
建設資材置き場の代理人を務める弁護士が、荷台の想定外の作動で人身事故を起こしたというダンプカーの調査を私に依頼してきた。事故にあったのは建築請負業者で、資材置き場で資材を積み込もうとしていたところだった。その請負業者の持つ唯一のトラックが使用中だったこともあり、資材置き場の管理人は同所の所有する最近ほぼ使用していない古ぼけたトラックを、その請負業者が購入した資材を運び出すのに使うことを許可した。さらに管理人は、トラックを所定位置に移動させて資材を積み込むための助手も付けた。トラックは、雨水がたまらないように荷台を上げた状態で屋外に放置されていたため、助手はエンジンを暖機してから、運転席にある小さなセンターコンソールの操作ノブを用いて荷台を下ろそうとした。一つのノブは油圧ポンプをトランスミッションのパワーテイクオフ(荷台などの作業部のためにエンジンから動力を取り出す機構)に接続するためのものであり、もう一つは油圧昇降システムを操作するノブだった。
“LIFT”と書かれたノブを数回押し引きしても荷台は上がったままだった。請負業者がポンプとパワーテイクオフの接続を切るべきではないかと尋ねると、助手は“DRIVE”と書かれたノブが固くて動かすことが難しいと答えた。リフトバルブとシリンダを見たかったので、請負業者は助手にノブから手を離すように言った。持ち上がったままの荷台の下で建設業者がしゃがんでいると、突然荷台が下がり彼は頭をフレームに挟まれてしまった。その請負業者の悲鳴を聞いて助手は助けを呼んだ。資材置き場にいた他の作業者がフォークリフトで荷台を持ち上げ、請負業者を救出した。請負業者が九死に一生を得たのは、たまたまトラックのフレームレールに木材が置かれていて荷台が完全に下まで降りないようになっていたからであった。実際、この負傷で片方の眼窩の治療、大がかりな整形手術や歯科治療などが必要になった。
負傷した請負業者はこのトラック、昇降機、ポンプおよびバルブ、操作ケーブルのメーカー、そして機器取り付けを行った会社を訴えた。
“LIFT”と書かれたノブを数回押し引きしても荷台は上がったままだった。請負業者がポンプとパワーテイクオフの接続を切るべきではないかと尋ねると、助手は“DRIVE”と書かれたノブが固くて動かすことが難しいと答えた。リフトバルブとシリンダを見たかったので、請負業者は助手にノブから手を離すように言った。持ち上がったままの荷台の下で建設業者がしゃがんでいると、突然荷台が下がり彼は頭をフレームに挟まれてしまった。その請負業者の悲鳴を聞いて助手は助けを呼んだ。資材置き場にいた他の作業者がフォークリフトで荷台を持ち上げ、請負業者を救出した。請負業者が九死に一生を得たのは、たまたまトラックのフレームレールに木材が置かれていて荷台が完全に下まで降りないようになっていたからであった。実際、この負傷で片方の眼窩の治療、大がかりな整形手術や歯科治療などが必要になった。
負傷した請負業者はこのトラック、昇降機、ポンプおよびバルブ、操作ケーブルのメーカー、そして機器取り付けを行った会社を訴えた。
捜査開始
メーカーの性能仕様書と取り付けマニュアルを使用して、私は昇降システムを構成する構成部品およびアセンブリの試験を実施した。荷台の昇降速度は正常であった。整備の際、荷台を上げたまま固定するために使用するプロップロッドは所定の位置にあったが、固くて荷台の下に配置するのは困難であった。昇降システムとポンプ駆動システムの操作ノブを扱うには強い力が必要なことを確認した。また、操作ノブを押し引きした際、制御動作の明らかな遅れも確認した。私はトラックの下にもぐりこみ、写真を撮ると共に昇降システムとポンプの操作ケーブルおよび取り付けられているレバーの配置をスケッチした。
動かぬ証拠
不正なケーブル取り付けが判明しても謎は半分しか解決しなかった。助手がポンプ駆動のノブを操作したときに荷台が降下したのは何故か? ノブに取り付けられたマークがマニュアルにある図と一致していないことに気付いたとき、謎は解けた。マークを逆に取り付けていたために、ポンプ駆動ノブを操作すると昇降制御バルブが動き、昇降ノブはポンプの駆動を制御していたのである。









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